LA CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

En ocasiones, el cardiólogo sorprende a un paciente que tiene arritmias (habitualmente una fibrilación auricular) con la propuesta de hacerle una cardioversión eléctrica (CVE) para intentar quitarle la arritmia

Cuando se le explica que el procedimiento consiste en dormirle y administrarle un choque eléctrico, la sorpresa, y diríamos el miedo del paciente es habitualmente manifiesto. Miedo injustificado.

Vamos a ver para qué sirve y como se hace una CVE.

Cuando una persona presenta por primera vez una fibrilación auricular, muchas veces merece la pena intentar quitársela, ya que el procedimiento es sencillo, exento de complicaciones si se hace adecuadamente, y el premio consiste en volver al ritmo normal, al ritmo con el que funcionan la mayoría de las personas.

Esto es especialmente útil si el paciente tolera mal la fibrilación, pero en estos casos es más fácil hacerles ver las ventajas de recuperar el ritmo normal, ya que el paciente se encuentra mal y no le importa hacer casi cualquier cosa para encontrarse mejor. Es más difícil convencer al paciente que se encuentra bien, que no nota la fibrilación y que realmente no ve las ventajas de someterse a un procedimiento aparentemente complejo: anestesista, quirófano,despertar, choque eléctrico "como en las peliculas", en fin, un lío...

La CVE consiste en administrar un choque eléctrico al paciente, evidentemente dormido, ya que si no sería muy doloroso. Al recibir el choque eléctrico, el corazón se para, pero SIEMPRE vuelve a latir… Para que se pare definitivamente un corazón tienen que pasar cosas muy, muy graves; si no, siempre vuelve a latir. Y nuestra expectativa es que, al volver a latir, lo haga con el ritmo sinusal, el normal, el que todos deberíamos tener si no existiera la fibrilación auricular…

La CVE suele hacerse en un quirófano o en una Unidad de Cuidados Intensivos, en un lugar donde puedan tratarse eficazmente las posibles complicaciones, aunque estas sean sumamente infrecuentes. El paciente se duerme de forma rápida y completamente indolora, con un sedante que tiene un efecto muy, muy pasajero. Se pueden administrar varios choques eléctricos si no funciona a la primera, pero generalmente no se dan más de tres, como máximo. La mayoría de los pacientes consiguen recuperar el ritmo sinusal (el normal…) a la primera. Después, el paciente se despierta, suele bastar una horita hasta que está completamente despierto, y se va a casa, con o sin arritmia. Todo fácil, si se hace correctamente.

Así que recuperar el ritmo sinusal es, al menos teóricamente, fácil y sencillo. El problema es después mantenerlo.

Si el corazón ha perdido una vez el ritmo normal y ha pasado a un ritmo de fibrilación auricular, puede hacerlo nuevamente en cualquier momento, incluso si intentamos evitarlo administrando alguno de los escasos medicamentos de que disponemos para ello. Pero eso solo nos lo dirá el tiempo. Los cardiólogos podemos, y debemos, seleccionar los candidatos idóneos para una CVE, pero nunca podemos asegurar que el ritmo sinusal, el normal, se mantendrá en el tiempo.

Aun así, el procedimiento merece la pena en muchos casos. Yo personalmente, y supongo que la mayoría de los cardiólogos que hacen este tipo de procedimientos,conozco muchos casos de pacientes que han recuperado el ritmo normal después de una CVE y lo han mantenido durante años. También es cierto que, en otros casos, la fibrilación vuelve a los pocos minutos, horas o días.

Para hacer una CVE el paciente debe estar anticoagulado un mes antes y un mes después. Es decir, debe tomar el medicamento llamado SINTROM ®. El objetivo es evitar la UNICA complicación grave que puede tener una CVE, que es la embolia. Si el paciente no está anticoagulado correctamente, podría ocurrir que se hubiera formado un coágulo en el corazón, y que al producirse el cambio de ritmo este coagulo se soltara y produjera una embolia. Esta complicación, muy rara si se hacen las cosas bien, puede evitarse administrando anticoagulantes durante el tiempo suficiente para evitar de forma segura que haya coágulos en el corazón, generalmente durante un mes. Después de la CVE, al paciente deberá continuar el tratamiento con Sintrom ® otro mes al menos, y luego, el cardiólogo determinará si es posible suspenderlo con seguridad o no.

Después de una CVE, el paciente no tendrá molestias, acaso un pequeño escozor en el pecho debido a la descarga eléctrica, pero que se controla muy bien con cualquier crema grasa hidratante.

Con la “aventura” podrá haber conseguido recuperar el ritmo normal, o no. Pero habrá merecido la pena intentarlo, ya que la recompensa es buena y el riesgo bajo.

Animo a algún paciente que haya recibido una CVE a dejar sus impresiones, seguro que serán muy útiles para sus futuros "compañeros".

LOS BLOQUEOS DE RAMA DERECHA E IZQUIERDA EN EL ELECTROCARDIOGRAMA

Con relativa frecuencia acuden a las consultas de cardiología personas muy alarmadas porque en un Electrocardiograma (ECG) realizado de manera rutinaria, en un reconocimiento médico de empresa o en un estudio preoperatorio, se les ha encontrado un “Bloqueo en el corazón”. Ellos se encuentran bien, no notan síntomas de ningún tipo, pero eso del Bloqueo suena tan mal… Además en el Centro donde se les ha practicado el ECG les han recomendado acudir al cardiólogo.

Vamos a intentar explicar lo que estos “Bloqueos” significan. Para ello, si no recuerda muy bien la anatomía básica del corazón, repase el capítulo donde explicamos que existen dos Aurículas y dos Ventrículos, llamados derecho e izquierdo. Le será útil para facilitar la comprensión del problema, por otra parte bastante sencilla.
Las células cardiacas, para contraerse de forma sincrónica, necesitan de un estímulo eléctrico organizado, que vaya estimulando a cada célula en su momento adecuado. Este estímulo viaja desde donde se origina, habitualmente en una agrupación de células situadas en la Aurícula Derecha (Nodo sinusal), hasta alcanzar las células más distantes de los dos ventrículos, el derecho y el izquierdo. En la unión de las aurículas con los ventrículos, el estímulo pasa por otro grupo de células especiales que se llama Nodo Aurículo-Ventricular, y de ahí salen las dos ramas ventriculares, que se denominan Rama derecha e izquierda, dependiendo del ventrículo al que se dirijan. Esta red especial de conducción eléctrica recibe el nombre de “Sistema de His-Purkinje”, en homenaje a los científicos que lo estudiaron, y en concreto las dos ramas ventriculares se llaman “Haz de His”

El problema de los “Bloqueos de rama” consiste en que el estímulo eléctrico “viaja” más despacio por una rama ventricular que por la otra. Comenzaremos diciendo que realmente la palabra Bloqueo es inadecuada, ya que no se bloquea nada, el estímulo siempre pasa, pero lo hace más despacio. El término más correcto es el de “Retraso en la conducción por la Rama Derecha o por la Rama izquierda”. Este retraso, que puede ser más o menos importante, ocasionará unas alteraciones en el ECG que son bastante significativas y fáciles de detectar por cualquier médico entrenado en el informe de electrocardiogramas.
Resumiendo, no hay bloqueo ninguno, el estímulo eléctrico llega siempre a donde tiene que llegar, pero más despacio, ocasionando los cambios que se denominan “Bloqueos de Rama”.

Y ahora viene lo más relevante para los alarmados “enfermos”: ¿Qué importancia tienen?

Veamos. El Bloqueo de Rama Derecha del Haz de His (BRDHH) es muy frecuente en personas adultas, y su aparición generalmente no supone ningún tipo de enfermedad. Es menos común en jóvenes, aunque también puede verse.
Cuando se detecta un BRDHH, lo más importante es descartar que haya alguna alteración cardiaca que lo haya originado. Para ello lo más habitual es realizar un Ecocardiograma, que nos dirá si realmente existe alguna cardiopatía o es simplemente un Bloqueo de los que no tienen ninguna importancia, que es lo más habitual. El perfil de la persona determinará la necesidad de hacer el ECO o no. Si hay sospechas de enfermedades pulmonares, por ejemplo en varones fumadores, el ECO ayudará en el diagnóstico. Si no hay ninguna sospecha, el ECO puede no ser necesario. Como siempre, su cardiólogo es el que tiene que recomendarle si es precisa alguna exploración adicional o no.
Las personas con un BRDHH que no tienen patología cardiaca o pulmonar acompañante NO SON ENFERMOS, no necesitan tratamiento ni cuidados especiales, pueden hacer vida normal, incluido ejercicio físico, y en la mayoría de los casos no necesitarán hacerse revisiones periódicas por este motivo. El pronóstico es excelente, es decir, estas personas no tienen más probabilidades de tener enfermedades cardiacas que el resto, insistimos, siempre que se haya descartado una enfermedad previa como causa del “Bloqueo”.

El “Bloqueo de la Rama Izquierda del Haz de His” (BRIHH) es menos frecuente. Su aparición en personas jóvenes siempre debe ser motivo de estudio para descartar cardiopatías, generalmente mediante un ecocardiograma y algunas veces pruebas isotópicas. Es más común la asociación de enfermedades cardiacas con el BRIHH que con el BRDHH, pero también hay casos, bastante frecuentes, en que el BRIHH se encuentra en personas “normales”, o al menos en las que no somos capaces de encontrar ninguna enfermedad como causa. En estos casos no hay que hacer nada, simplemente explicarle al paciente que tiene esa “anomalía” en el ECG, para que si alguna vez se lo dicen de nuevo él (ella) ya lo sepa, no se alarme, e informe al médico de que ya conocía su existencia. Por la mayor frecuencia de asociación de enfermedades con el BRIHH, generalmente se recomienda a estas personas que se hagan una revisión periódica, aunque en realidad su existencia aislada TAMPOCO supone una enfermedad, y estos “pacientes” realmente NO LO SON.
Como es lógico, existen casos más complejos en los que la aparición de un Bloqueo de Rama si puede tener implicaciones importantes, pero esto suele ser en personas que ya estaban diagnosticadas de una cardiopatía, y, por tanto se escapa al objetivo de este articulo, dirigido especialmente a informar a las personas a las que accidentalmente se les encuentra el dichoso “Bloqueo de Rama” y quieren saber lo que esto significa y la importancia que tiene.

LOS MARCAPASOS

En cardiología, como en la Medicina en general, se dan algunas situaciones paradójicas. Es muy evidente en el caso de la Tensión Arterial y de las pulsaciones del corazón. Cuando tenemos que disminuir la tensión arterial a los pacientes hipertensos, disponemos de múltiples opciones de medicamentos eficaces. Pero cuando tenemos que subir la tensión a un paciente con tensión baja NO TENEMOS NIGUN MEDICAMENTO EFICAZ. Es por eso que los pacientes con sincopes vagales, pérdidas de conocimiento debidas a un descenso brusco de la tensión arterial no tienen ningún medicamento que les ayude a evitar estas desagradables, aunque generalmente no graves situaciones, las lipotimias.
En el caso de las pulsaciones del corazón ocurre lo mismo. Tenemos bastantes medicamentos con capacidad de reducirlas, pero ninguno por vía oral (por vía intravenosa si los hay, pero solo son útiles en caso de emergencia y durante poco tiempo) con capacidad de aumentarlas. De esta forma, aquellas personas que tienen un corazón con las pulsaciones excesivamente bajas y que hace falta aumentar, necesitan que se les ponga un dispositivo mecánico denominado MARCAPASOS.
No vamos a discutir a qué personas hay que ponerles un marcapasos, ya que a veces es una decisión terapéutica, es decir, a personas que ya han tenido síntomas como pérdidas de conocimiento o mareos intensos, y a veces es una decisión preventiva, para evitar que esto ocurra en personas que tienen un riesgo muy alto. Si su cardiólogo le recomienda ponerse un marcapasos, hágale caso, ya que es un artilugio sencillo de colocar y muy eficaz para controlar adecuadamente las pulsaciones del corazón.
Los marcapasos constan de un generador, el marcapasos en si mismo, al que se conectan uno o dos cables (a veces son tres, en situaciones especiales), que se introducen por una vena hasta el ventrículo derecho y/o aurícula derecha. Hay distintos tipos, pero el paciente no lo notará, ya que el efecto es siempre el mismo: regular las pulsaciones e impedir que el corazón lata por debajo del número que nosotros le marquemos, generalmente 60-70 latidos por minuto.
El generador se implanta debajo de la piel del musculo pectoral, habitualmente en el lado izquierdo del pecho. Se hace una incisión corta, de pocos centímetros, desde allí se pincha la vena por la que se introducirán el o los cables (si son uno o dos), que se llevan hasta el corazón con ayuda de rayos X y se fijan en el sitio elegido y adecuado. Después se conectan los cables al generador, se coloca éste debajo del músculo, se ajustan los parámetros de funcionamiento y se cierra la incisión. Todo este proceso no suele durar más de media hora y se hace con anestesia local. La estancia en el hospital generalmente es de un día, incluso se pueden poner ambulatoriamente, sin necesidad de dormir en el hospital.
Las complicaciones que pueden surgir al colocar un marcapasos son escasas y fáciles de solucionar habitualmente. La más frecuente es que se mueva alguno de los cables dentro del corazón y haya que recolocarlo, lo que exige abrir de nuevo la incisión. Más raramente se producirá un neumotórax, la entrada de aire en la pleura, que se debe a un pinchazo accidental en esta membrana cuando se busca la vena. Y, finalmente, la más rara y potencialmente más grave es que se infecten los cables y haya que retirarlos. Todas estas complicaciones son poco frecuentes, pero desgraciadamente los accidentes existen y hay que contar con ellos.
Suponiendo que todo haya ido bien, que es lo habitual, la pregunta obvia es: ¿Y después que?
Esta suele ser la principal duda y preocupación de la mayoría de las personas a las que se les coloca un marcapasos.
Pues después… nada. Las únicas molestias que el paciente nota son en los primeros días, hasta que se cierra la pequeña herida del pecho. Después el paciente, normalmente, no notará nada, excepto el pequeño bultito que percibe en el pecho si se toca. El marcapasos no necesita cuidados de ningún tipo, solo revisiones periódicas, que al principio pueden ser más frecuentes, hasta que se dejan los parámetros óptimos, pero luego son suficientes con periodicidad anual. Se hacen con un programador externo que se coloca sobre la piel, o sea que ninguna molestia para el paciente.
¿Y las precauciones? Pues mínimas. Se insiste habitualmente en evitar los arcos de los aeropuertos, porque son campos magnéticos muy potentes, pero el marcapasos, aunque se desprograme por la acción de un campo magnético, NUNCA deja de funcionar, y lo normal es que recupere su programación específica cuando se retira el campo magnético. Los teléfonos móviles, los microondas, etc., no deben ser motivo de preocupación. El paciente podrá hacer su vida completamente normal, y nadie notará que tiene un marcapasos, salvo en la piscina…, y a veces ni así.
Todos los pacientes a los que se implanta un marcapasos reciben una “Tarjeta Europea de portadores de Marcapasos”, en la que se hace constar la marca y modelo, el tipo de estimulación, etc., tarjeta que el paciente debe llevar siempre encima porque le puede ser muy útil a cualquier cardiólogo que tenga que atenderle en una situación de urgencia.
Los efectos del marcapasos se notan inmediatamente, y a veces la mejoría para el paciente es espectacular. En otros casos, el efecto del MP subiendo las pulsaciones hay que combinarlo con algún medicamento que las baje, situación que parece paradójica pero que es frecuentemente necesaria en pacientes que tienen episodios de taquicardia (pulsaciones altas) y bradicardia (pulsaciones bajas). Los inconvenientes, ya hemos dicho que mínimos. La duración del marcapasos es variable, pero nunca será inferior a 6-7 años, al cabo de los cuales habrá que reemplazar el generador. Esto se ve mediante las revisiones periódicas, que, entre otras cosas, nos dicen el estado de la batería.
En resumen, si su cardiólogo le recomienda ponerse un marcapasos, no lo dude. Es uno de los tratamientos más eficaces que conocemos, la posibilidad de complicaciones es mínima (y son generalmente leves) y las molestias leves y pasajeras.