LA ANGINA DE PECHO Y EL INFARTO DE MIOCARDIO (I).

Cuando las arterias coronarias no son capaces de aportar la sangre “oxigenada” que necesita el corazón para realizar correctamente su función de bomba, hablamos de la “ENFERMEDAD CORONARIA”. El término “CARDIOPATÍA ISQUÉMICA”, de uso más profesional, significa lo mismo, ya que “CARDIO” es el corazón, “PATÍA” en medicina quiere decir “enfermedad”, y la ISQUEMIA es la falta de aporte sanguíneo a un tejido. CARDIOPATIA ISQUÉMICA, por tanto, es la “enfermedad que se debe a una falta de aporte sanguíneo al corazón”.

La causa más frecuente de enfermedad coronaria es el depósito de placas de colesterol o ateromas en las arterias coronarias, proceso conocido como “arteriosclerosis” o “aterosclerosis”. Cuando las placas van creciendo se obstruye el vaso y disminuye su calibre, permitiendo el paso de cada vez menos sangre. La arteriosclerosis no afecta sólo a las arterias coronarias, sino que también es muy frecuente en las arterias cerebrales, renales, abdominales, de las extremidades, etc.

En la figura pueden verse dos grados diferentes de placas de arteriosclerosis. Imagínese una tuberia cortada de través. La placa de la izquierda es una placa de tamaño moderado, que permite a la sangre circular por aproximadamente un 50% de la luz arteria. En la placa de la derecha, la luz disponible ha ido disminuyendo, reduciendose a aproximadamente un 10%.

Cuando el miocardio no recibe la sangre necesaria se produce la ISQUEMIA, y la consecuencia más habitual es que aparezca el cuadro clínico de la ANGINA DE PECHO, caracterizado generalmente (hay excepciones) por un dolor u opresión en pecho, espalda, cuello, hombros o brazos. Si la falta de sangre es transitoria, cuando el equilibrio entre NECESIDAD y APORTE se restablece, todo volverá a la normalidad. Desaparece la ANGINA y el miocardio (recuerde, músculo cardiaco) sigue funcionando normalmente.

Pero si la ISQUEMIA o falta de riego es prolongada, se producirá un INFARTO DE MIOCARDIO, que es la muerte de las células que no han recibido la sangre necesaria durante mucho tiempo (necrosis). Esta muerte es irreversible, y, a no ser que el riego se restablezca rápidamente por el tratamiento administrado, las células nunca volverán a funcionar. El tejido muerto es sustituido por una cicatriz, que no tiene capacidad de contraerse, lo que significa que el músculo cardiaco pierde parte de su energía contráctil.
Obviamente, la importancia del infarto dependerá de la EXTENSIÓN y LOCALIZACIÓN de la zona muerta o NECROSADA. Cuanto mayor sea el infarto, peor, ya que más se reducirá la capacidad de bombeo del corazón; y en algunas localizaciones, como el tabique que divide a los dos ventrículos, puede ser todavía más dañino..

CALCULE SU RIESGO CARDIOVASCULAR

Las Tablas de Riesgo cardiovascular son útiles para identificar aquellas personas que están en grave riesgo de tener problemas en los próximos años. Aunque, como es evidente, son sólo orientativas, ya que tienen en cuenta algunos de los factors de riesgo cardiovascular,(FRCV), pero no todos.
En la tabla que aqui exponemos, que es la realizada para España por la Sociedad Europea de Cardiologia en colaboración con distintas instituciones epidemiológicas

http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.resumen?pident=13106180"

se tienen en cuenta:
-La Edad y Sexo (Hay tablas para hombres y mujeres)
-El hábito de fumar
-la Tensión arterial sistólica (Columna de la izquierda)
-El colesterol total (en milimoles por litro, que es una medida que no se usa mucho en España. Pero hay una escala de conversión a mg/dl abajo a la derecha, que nos indica, por ejemplo, que 250 mg/dl de colesterol equivalen aproximadamente a 6,5 milimoles por litro)

Lo que la tabla nos indica es el Riesgo de Muerte por una enfermedad cardiovascular en los próximos diez años

Insisto en que estas tablas son meramente orientativas, incluso criticadas, pero si usted se decide a echar un vistazo a su riesgo y aparecen colores rojos, sería de lo más recomendable que haga una visita a su cardiólogo, porque excepto la edad y el sexo, ¡todo lo demás se puede mejorar!
En este enlace podrá encontrar la Tabla más facilmente legible

http://www.revespcardiol.org/Images/25v60n05/25v60n05-13106180tab04.gif

LAS DISLIPEMIAS: COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS (II)

Los TRIGLICÉRIDOS son otro tipo de grasas que circulan por la sangre. Constituyen también un factor de riesgo coronario, y por tanto deben mantenerse en valores normales (inferiores a 150 mg/dl), independientemente del colesterol.

Aunque la relación causa-efecto de la elevación de triglicéridos en sangre con la presencia de arteriosclerosis es menos evidente que en el caso del colesterol, se acepta que el aumento de los triglicéridos en sangre (hipertrigliceridemia) constituye un factor de riesgo cardiovascular independiente. También se acepta que la reducción de los niveles de triglicéridos en sangre reduce la morbimortalidad (aparicion de enfermedad y/o muerte) por causas coronarias.

La hipertrigliceridemia está muy relacionada con la obesidad y con la diabetes mellitus del adulto. Puede combinarse con otras alteraciones de los lípidos, o mostrarse aislada.

Además, los triglicéridos están relacionados con la aparición de enfermedades pancreáticas, por lo que, en todo caso, deben mantenerse por debajo de niveles de 500 mg/dl, a partir de los cuales el riesgo de pancreatitis es muy alto.

Para conseguir estos objetivos es preciso en muchos casos combinar las medidas dietéticas con la toma de medicamentos específicos. Ambas medidas son complementarias: el hecho de que los modernos fármacos sean tan eficaces y consigan niveles de colesterol excelentes no excluye la necesidad de mejorar la calidad de la dieta.

En otra "entrada" de este blog encontrará algunos consejos dietéticos útiles para pacientes con triglicéridos altos

LAS DISLIPEMIAS: COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS (I)

Se denomina dislipemia a las situaciones en la que los niveles de lípidos (grasas) en sangre están alterados, generalmente aumentados. Los lípidos más importantes son el colesterol, que tiene diferentes fracciones, y los triglicéridos. En España los niveles de lípidos se suelen expresar como miligramos por decilitro (un decilitro equivale a 100 centímetros cúbicos). Es posible que usted vea en sus análisis el colesterol expresado en milimoles por decilitro, que se usa más en Estados Unidos, pero nos vamos a limitar aquí a la unidad en miligramos, repetimos que la más       frecuentemente usada en España.

 

El  aumento de los niveles de colesterol en sangre es uno de los factores de riesgo más importante para la aparición de enfermedades cardiovasculares.

 

Existen diversos tipos de colesterol. La suma de los valores de todos ellos  es lo que se denomina COLESTEROL TOTAL, siendo las dos fracciones más importantes el COLESTEROL LDL (siglas en inglés de Low Density Lipoproteins) y el COLESTEROL HDL (High Density Lipoproteins)

 

El Colesterol total debe, en líneas generales, ser menor a 200 mg/dl

El Colesterol HDL es el llamado “colesterol bueno”, ya que tiene efectos protectores sobre las arterias. Debe ser superior a 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres

El Colesterol LDL aceptable , en cambio, puede variar según el perfil de los pacientes.

 

Los valores de colesterol son frecuentemente una fuente de confusión cuando los pacientes ven el resultado de sus análisis. Así, muchos no entienden que, a igualdad de cifras, en unos casos se recomiende tratamiento con medicamentos y en otros no. La explicación es bastante obvia.

 No es lo mismo encontrar niveles elevados de colesterol en una persona con múltiples factores de riesgo (fumador e hipertenso, por ejemplo) que en otra sin ellos. La actuación deberá ser más agresiva cuantos más factores de riesgo se acumulen, por lo que los niveles aceptables de colesterol variarán de persona a persona. Por tanto, será su  médico el que debe determinar si usted tiene los niveles correctos o necesita reducirlos para disminuir el riesgo de tener enfermedades cardiovasculares.

  Desgraciadamente, hay pocos medicamentos eficaces para aumentar de forma sustancial los   niveles del colesterol “bueno”, el HDL. Por ello, estas personas deben mejorar sus hábitos de vida, haciendo más ejercicio, manteniendo su peso ideal y mejorando su dieta.

 

Afortunadamente, sí disponemos de medicamentos muy eficaces para reducir los niveles del colesterol “malo”, el LDL, cuando se necesita. El “cuando” se necesita utilizar estos medicamentos variará según los casos, dependiendo el perfil de riesgo del paciente.

El nivel recomendado en la actualidad para el colesterol LDL (el “malo”) se establece según el número de factores de riesgo cardiovascular (FRC) que tenga el paciente. Cuantos más acumule, más bajo debe tener el LDL. A este efecto se consideran como principales factores de riesgo la HTA, el tabaquismo y el tener un colesterol HDL bajo. Por tanto:

 

-Personas sin ningún FRC pueden tener un LDL de hasta 160, y no se inicia tratamiento con medicamentos de inmediato hasta que no tienen 190 mg/dl

-Personas con un FRC pueden tener hasta 130 mg /dl de LDL

  -Personas con dos o más FRC deben tener menos de 100 mg/dl de LDL. En este nivel se incluye a todos los diabéticos, que por el hecho de serlo ya tienen un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, y a todos los pacientes diagnosticados de arteriosclerosis, a cualquier nivel arterial: carótidas, renales, coronarias, aorta, etc, para prevenir la progresión de la enfermedad.

 

 

 

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GRÁFICO 1GRÁFICO 2

Los seres vivos necesitan energía para realizar sus funciones vitales. La energía se obtiene transformando los nutrientes que recibimos en los alimentos. Para esta transformación se necesita, entre otras cosas, oxígeno. El oxígeno se adquiere por la respiración, se absorbe en los pulmones, es recogido por los glóbulos rojos, o hematíes, y mediante el sistema circulatorio es enviado a todos los tejidos.
El corazón es la “bomba” que hace que la sangre, y por tanto los glóbulos rojos y el oxígeno que estos contienen, se distribuya por todo el cuerpo. Para ello tiene que realizar las siguientes misiones:
- Recoger la sangre que ya ha cumplido su misión (“venosa”), y por tanto está ya desprovista de oxígeno.
- Enviar esta sangre venosa a los pulmones, donde se cargará de nuevo de oxígeno.
- Recoger esta sangre oxigenada (“arterial”) y, sin que se mezcle con la venosa,
- Enviarla a los tejidos para continuar el ciclo de oxigenación.

La forma de que las dos sangres, la arterial y la venosa, no se mezclen, es tener dos circuitos completamente independientes.
- Así, el “corazón derecho”, formado por la aurícula y el ventrículo derecho, recogen la sangre venosa y la envían a los pulmones a través de la válvula pulmonar, que comunica el ventrículo derecho con la Arteria pulmonar.
- Y el “corazón izquierdo”, formado por la aurícula y el ventrículo izquierdo, recogen la sangre oxigenada o arterial, y la envían a todo el organismo mediante la gran arteria Aorta, que sale desde el ventrículo izquierdo, del que está separado por la válvula aórtica.
En condiciones normales estos dos circuitos son completamente estancos. La aurícula derecha sólo se comunica con el ventrículo derecho mediante la válvula tricúspide, y la aurícula izquierda con el ventrículo izquierdo por la válvula mitral. GRÁFICO 1


El corazón se compone de ENDOCARDIO, que es la capa de células que recubre POR DENTRO las cavidades cardiacas, de MIOCARDIO, que es el músculo que, al contraerse, permite ejercer la función de bomba y de PERICARDIO, que es la capa celular que envuelve POR FUERA el corazón.

Como a su vez el corazón también necesita oxígeno, y mucho, para poder contraerse unas 100. 000 veces por día, existen unas arterias que son las encargadas de llevar la sangre “fresca”, recién oxigenada, hasta el miocardio. Son las arterias coronarias, que, al igual que las cavidades, también son CORONARIA DERECHA y CORONARIA IZQUIERDA. Estas arterias principales van por la superficie del corazón, y progresivamente se van ramificando en otras más pequeñas que penetran en el músculo cardiaco para llevar la sangre a todas las células del mismo.

Las arterias son unas “tuberías” muy especiales, ya que no son rígidas, sino elásticas. La capa muscular que tienen todas las arterias permite a éstas dilatarse o contraerse en función de las necesidades de aporte de sangre a los diferentes órganos. Existen circunstancias en las que las arterias, incluso aparentemente sanas, se contraen excesivamente, llegando incluso a cerrarse del todo e impidiendo el paso de flujo sanguíneo a su través. Estas contracciones inadecuadas se denominan “espasmos”, y pueden ser causa de problemas coronarios graves, bien “per se” o complicando la presencia de obstrucciones fijas por arteriosclerosis, como veremos más adelante.

GRÁFICO 2

LAS TAQUICARDIAS (III)

Cuando una persona cree que tiene taquicardias, lo primero que debe comprobar es que efectivamente las tiene. Como dijimos en el primer apartado dedicado a las taquicardias, se considera que se tiene taquicardia cuando las pulsaciones están por encima de los 100 latidos por minuto.

La forma más sencilla y al alcance de todos para saber si efectivamente se tienen taquicardias es contarse las pulsaciones, lo que se suele llamar “tomarse el pulso”. Esto puede hacerse en cualquier circunstancia, con la sola ayuda de un reloj con segundero, y permitirá al propio paciente o a un acompañante, comprobar la velocidad que tiene su corazón. Si ésta es inferior a 100, entonces no hay taquicardia, simplemente se perciben las pulsaciones como rápidas, pero habitualmente sin mayor importancia. Si la frecuencia es entre 100 y 120, generalmente la taquicardia será sinusal, que como hemos dicho, suele deberse a problemas ajenos al corazón, la mayoría de las veces relacionados con la ansiedad o el estrés. Y si la frecuencia supera los 140-150 por minuto, entonces la posibilidad de que se trate de una verdadera taquicardia paroxística es alta, especialmente si el paciente nota que se le quita “de golpe”.

En caso de duda, debe acudir al cardiólogo, exponiéndole sus síntomas con claridad. El diagnóstico puede requerir paciencia, hasta que se consigue registrar la taquicardia en un electrocardiograma o en un Holter. Posiblemente se le hagan también pruebas diagnosticas adicionales, como un ecocardiograma, para descartar que haya alguna enfermedad asociada.

El correcto diagnóstico de una taquicardia paroxística es importante, ya que las posibilidades de curación son muchas. Las denominadas “taquicardias paroxísticas supraventriculares” pueden curarse, en la mayoría de los casos, mediante un “Estudio electrofisiológico” (abreviadamente EEF), procedimiento que consiste en introducir un catéter hasta el corazón, a través de la vena femoral, en la ingle. Una vez en el sitio adecuado, se intenta reproducir las taquicardias mediante estímulos eléctricos (¡no se asuste, no duelen ni dan calambre!), y, si se consigue, se analizan con precisión las causas de la misma y su posible solución. Esta será, generalmente, lo que se llama una “ablación”, que consiste en “quemar”, mediante calor aplicado puntualmente, a las células responsables del comienzo o perpetuación de la taquicardia. Este procedimiento, que explicado así puede parecer muy complejo y peligroso, no lo es si se realiza por cardiólogos expertos, denominados electrofisiólogos, y que se dedican casi en exclusiva a practicar este tipo de exploraciones y tratamientos.

El EEF puede ser largo, ya que todo se hace según un protocolo y con sumo cuidado, y a veces desagradable en cuanto a que es poco grato estar en una camilla sin moverse durante dos o tres horas; se realiza con anestesia local para que no duela el pinchazo en la ingle, pero el paciente está despierto, ya que a veces tiene que colaborar (tose, respira…). Por lo demás es indoloro, aunque algunos pacientes refieren dolor tolerable en el momento de la ablación. Y si todo va como debe, el paciente saldrá curado, es decir, desaparecerán las taquicardias para siempre, sin necesidad de tomar medicación para el resto de su vida, como en otras enfermedades. Un pequeño porcentaje de casos, puede estimarse en menos de un 5%, tendrán de nuevo taquicardias y posiblemente necesitarán repetir el EEF. Esto puede deberse a varias causas, la más frecuente a que no se hayan quemado “todas” la células que producen la taquicardia, ya que siempre es mejor quedarse corto que pasarse al hacer la ablación. Si esta es la causa, a la segunda “irá la vencida” con casi total seguridad.

Terminamos aquí la descripción de las “Taquicardias paroxísticas supraventriculares”. Obviamente, me he limitado a exponer conceptos generales y relativamente sencillos de entender, ya que a veces la complejidad es muy alta. Si tiene alguna duda (recuerde, nada de tratamientos particularizados), mándeme un correo e intentaré resolverla o aconsejarle la mejor manera de abordarla.

LAS TAQUICARDIAS (II)

Cuando el corazón late más rápido de lo habitual, sin que haya un motivo aparente para ello, lo más probable es que exista un estímulo externo que provoque ese aumento de pulsaciones. Este estímulo puede ser perceptible por el paciente (ansiedad, “nervios”) o imperceptible (por ejemplo un aumento de hormona tiroidea circulante, el llamado hipertiroidismo). Estas taquicardias de causa externa al corazón son las llamadas sinusales, es decir, el ritmo cardiaco es normal, sólo que más rápido (el ritmo sinusal es el ritmo normal del corazón). Generalmente estas taquicardias no son nunca muy rápidas, la frecuencia cardiaca raramente pasa de 120-130 latidos por minuto, y se ponen y se quitan “poco a poco”, es decir, el paciente no logra identificar un  momento en el cual "comienza" o  “desaparece” la taquicardia.

 En caso de precisar algún tipo de tratamiento, éste debe ir dirigido hacia la causa primaria de la taquicardia, ya que el corazón, en estos casos, no es el culpable de las taquicardias, sino, podríamos decir, la víctima.

Pero existe otro tipo de taquicardias, menos frecuentes, en los que el corazón sí es el culpable de las taquicardias. Hablamos de las llamadas “Taquicardias paroxísticas”. En medicina, un paroxismo es algo que se pone y se quita, que no permanece. Existen diversos tipos de taquicardias paroxísticas, pero las más habituales son las “Taquicardias paroxísticas supraventriculares” y la “Fibrilación auricular paroxística”. Hablaremos en otro apartado de la Fibrilación auricular, y nos referiremos aquí a las “Taquicardias paroxísticas supraventriculares”.

 En estos casos, se establece como un cortocircuito dentro del corazón, de forma que el ritmo ya no es el normal (recordemos, sinusal), sino un ritmo patológico, una enfermedad real, aunque afortunadamente con muchas posibilidades de curación. En estos pacientes, las taquicardias son caprichosas, no responden a ningún estimulo identificable por el paciente, se ponen y se quitan “de golpe”, y la frecuencia cardiaca suele ser muy alta, superior a los 140-150 latidos por minuto. La duración es variable, desde unos pocos segundos hasta horas, y en ocasiones no se quitan solas, sino que el paciente necesita ir a un centro hospitalario, donde, una vez identificado que se trata de una taquicardia paroxística, se le podrá poner algún medicamento intravenoso que corta de manera muy eficaz la taquicardia. No siempre es fácil, incluso para un cardiólogo experto, diferenciar una "taquicardia sinusal" rápida de una "taquicardia paroxística"

Aunque estas taquicardias no suponen, en general, un riesgo vital para el paciente, si pueden crear una situación de angustia por el miedo a tener un episodio en situaciones incómodas, por ejemplo, en un avión, o de vacaciones en algún sitio exótico, donde sea difícil recurrir a ayuda médica en caso necesario.

Las taquicardias paroxísticas a veces son difíciles de diagnosticar, ya que se necesita de un electrocardiograma en el momento de la taquicardia para hacer el diagnóstico, y esto puede ser difícil de conseguir si los episodios de taquicardia son cortos y no da tiempo a llegar a un centro hospitalario antes de que se quite la taquicardia y todo vuelva a la normalidad. La utilización de un Holter de 24 horas (ver apartado de pruebas diagnósticas) puede ayudarnos, pero se trata de una lotería, ya que la taquicardia puede aparecer o no durante la grabación del Holter. Un estudio positivo (aparece la taquicardia) nos confirmará el diagnóstico, pero uno negativo en absoluto lo descarta. En estos casos de taquicardias paroxísticas de corta duración, el paciente no suele correr ningún riesgo, ya que el corazón soporta (si no hay otra enfermedad concomitante) sin problemas las altas frecuencias si la duración es corta. 

En una próxima entrega hablaremos del tratamiento de las Taquicardias paroxística