LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES

Hace ahora dos años que publiqué mi primer comentario sobre el Pradaxa, presunto sustituto del Sintrom, y un año desde que publiqué el segundo. En ambos, mi posición era de cautela, recomendando que aquellos pacientes bien controlados con el Sintrom no deberían cambiar el tratamiento, antes las incertidumbres que siembre acompañan a los medicamentos realmente novedosos.
Bueno, el tiempo pasa, y me parece recomendable actualizar aquellas opiniones. Actualmente tenemos disponibles ya dos fármacos anticoagulantes autorizados sanitariamente para sustituir al Sintrom en algunos (NO en todos!!) casos. Se llaman PRADAXA, del que ya hemos hablado, y XARELTO, éste ultimo más reciente, y que aporta la indudable ventaja de que se toma una sola vez al día, en comparación con el Pradaxa, que se toma en dos dosis diarias.
¿Y cual es la opinión de las Sociedades Científicas sobre estos fármacos?. Bueno, no puede ser mejor. En las últimas Guias Clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología, se recomienda el uso de uno de estos fármacos (no se "mojan" sobre cual es preferible) en prácticamente todos los casos en que se necesita anticoagulación. Se excluyen necesariamente, entre otros,  los pacientes con válvulas cardiacas artificiales, en los que estos Nuevos Anticoagulantes  Orales (NAO) NO están aprobados.
¿Y cual es la opinión de las Autoridades Sanitarias españolas, es decir, del Ministerio de Sanidad?. Pues el pasado mes de septiembre, la Agencia española del medicamento publicaba unas recomendaciones
(http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-aco-rev_05-09-12.pdf), que no recomiendo leer a profanos por su carácter técnico y farragoso. Pero que pueden resumirse así: el Sintrom continua siendo el tratamiento de elección para la prevención del tromboembolismo en pacientes con FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR, es decir en aquellos pacientes que también podrían usar los NAO. Y señala en que casos podrían o deberían los médicos recomendar los NAO, aunque su financiación por la Seguridad Social depende en cada caso de la Comunidad Autónoma correspondiente.
Esencialmente, se recoge lo que yo me imaginaba hace dos años: deben pasarse a los NAO aquellos pacientes con un mal control de INR (el análisis que se utiliza para ajustar la dosis de Sintrom, y que tanto incordio representa para muchos pacientes) o en aquellos en los que el Sintrom ha producido hemorragias o no ha sido capaz de evitar una embolia. Este análisis no es exhaustivo, pero bastante indicativo del contenido del documento para un profano, que es de lo que aquí se trata.
¿Quiere decir esto que el resto de los pacientes no pueden o deben tomar los NAO?. En mi opinión, en absoluto. Es un intento de homogeneizar criterios, pero choca frontalmente con las recomendaciones de las sociedades científicas, y debe mirarse más por el lado economicista que por el estrictamente científico. Es comprensible, el descalabro para las finanzas de la Seguridad Social que supondría si todos los pacientes cambiaran el Sintrom por los NAO, seria inmenso.
Pero si usted puede y quiere tomar un NAO y dejar el Sintrom, cientificamente no hay motivo para oponerse (dejo al margen algunas situaciones especiales, como el uso concomitante de antiagregantes plaquetarios, que su cardiólogo debe valorar antes de proceder al cambio de tratamiento).
Lo que pasa es que probablemente la SS no le va a pagar el medicamento. Pero esto ya es cuestión de dinero, no de ciencia. Si usted puede permitirse el pagar los aproximadamente 90 € que cuesta el tratamiento mensual con un NAO, es cosa suya hacerlo. Su cardiólogo seguramente no le pondrá inconvenientes (insisto, hay que valorar cada caso), y actualmente no hay motivo para oponerse de forma general.
Las cosas, evidentemente, pueden cambiar si en algún momento se descubren efectos indeseables de los NAO, pero eso pasa con cualquier fármaco novedoso. Y hoy donde estamos es aquí.
Hasta pronto!

LA FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA (I)

Ya vimos que la Fibrilación auricular (FA) se puede presentar de forma aguda (paroxística) o crónica. En la FA paroxística, el ritmo cardiaco normal, que llamamos sinusal, es sustituido por el ritmo anómalo de la fibrilación de una manera súbita. La duración de los episodios es variable, desde segundos hasta dias, y generalmente el ritmo vuelve a la normalidad espontaneamente, aunque en ocasiones es preciso administrar un tratamiento para conseguir quitar la fibrilación.
Habitualmente los pacientes notan la aparicion de la arritmia, ya que las pulsaciones suelen ser muy rápidas, pero esto no ocurre siempre, y en ocasiones los episodios pasan desapercibidos.

La FA paroxística puede presentarse tanto en pacientes que tengan enfermedades conocidas del corazon (por ejemplo de las valvulas, o un infarto), lo que es más fácil de entender, pero también puede aparecer en personas que tienen un corazón anatomicamente "sano", y en estos casos desconocemos las causas en la mayoría de los casos.

Cuando una persona tiene episodios de FA paroxística por primera vez, debe ser estudiado con cierta profundidad por un cardiólogo, para descartar enfermedades cardiacas como origen de la arritmia. Esto suele hacerse con un Ecocardiograma, quizá un Holter de ECG (ver entradas correspondientes) y a veces una prueba de esfuerzo, entre las pruebas más sencillas y habituales. Más raramente, será necesario recurrir a técnicas más complejas, como cateterismos. Si todo es normal, decimos que el paciente tiene una FA sin "cardiopatia estructural", es decir, que aparentemente el corazón es un corazón sano.

La evolución de una FA paroxística es bastante impredecible, ya que después de un primer episodio puede tardar meses o años en presentarse otro, pero es imposible de saber. Sólo el tiempo y la evolución de los episodios nos irá marcando la pauta a seguir y la necesidad de usar unos tratamientos u otros.

LA FIBRILACION AURICULAR

La Fibrilación auricular es una de las arritmias más frecuentes. Entendemos por arritmia cualquier alteración del ritmo normal del corazón (que denominamos, genericamente, ritmo sinusal, ya que los latidos se originan en el nodo de este nombre).

Logicamente, dentro de las arritmias las hay de distinta importancia, desde las puramente banales, como los extrasístoles aislados (ver entrada "extrasístoles"), hasta las más graves o mortales, como la Taquicardia ventricular o la Fibrilación ventricular (que no debe confundirse nunca con la Fibrilación auricular, objetivo de la "entrada" de hoy).

La Fibrilación auricular, como hemos dicho, es muy frecuente, especialmente en personas de edad superior a los 70 años, aunque también se ve en jóvenes. En esta arritmia desaparece el ritmo normal (recuerde, sinusal) y es sustituido por un ritmo caótico, en el que cada latido no guarda con el precedente ni con el siguiente una distancia más o menos constante, como ocurre en el ritmo sinusal.

En la imagen se pueden ver los dos ritmos: el normal, sinusal (tira de abajo) que es, valga la redundancia, "rítmico", con todos los latidos siguiendo una secuencia regular, mientras que en la fibrilación auricular (tira de arriba) no hay un ritmo determinado entre los latidos, con separaciones distintas entre cada uno de ellos.

Creemos que no es de interés para el profano discutir las causas de la fibrilación auricular, sino más bien sus consecuencias, y la repercusión que tiene en las personas que la presentan.

La fibrilación auricular puede presentarse de diversas formas, siendo las más frecuentes la paroxística y la crónica, o permanente.

En la Fibrilación paroxística, el ritmo normal (sinusal) es sustituido por el ritmo de la fibrilación de forma transitoria, con una duración más o menos larga, y la arritmia se quita habitualmente sola o tras la administración de medicamentos antiarritmicos. El paciente puede notar o no la arritmia, siendo en este ultimo caso más dificil de diagnosticar, ya que el paciente no acude al cardiólogo para consultar sus síntomas.

En la Fibrilación crónica, la arritmia ya es permanente. De nuevo, el paciente puede percibirla o no. No es infrecuente que la arritmia se diagnostique casualmente al realizar un Electrocardiograma con algún motivo diferente, como por ejemplo un estudio preoperatorio.

En próximas entradas hablaremos más en detalle de estas dos formas de presentarse la Fibrilación auricular.