LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES

Hace ahora dos años que publiqué mi primer comentario sobre el Pradaxa, presunto sustituto del Sintrom, y un año desde que publiqué el segundo. En ambos, mi posición era de cautela, recomendando que aquellos pacientes bien controlados con el Sintrom no deberían cambiar el tratamiento, antes las incertidumbres que siembre acompañan a los medicamentos realmente novedosos.
Bueno, el tiempo pasa, y me parece recomendable actualizar aquellas opiniones. Actualmente tenemos disponibles ya dos fármacos anticoagulantes autorizados sanitariamente para sustituir al Sintrom en algunos (NO en todos!!) casos. Se llaman PRADAXA, del que ya hemos hablado, y XARELTO, éste ultimo más reciente, y que aporta la indudable ventaja de que se toma una sola vez al día, en comparación con el Pradaxa, que se toma en dos dosis diarias.
¿Y cual es la opinión de las Sociedades Científicas sobre estos fármacos?. Bueno, no puede ser mejor. En las últimas Guias Clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología, se recomienda el uso de uno de estos fármacos (no se "mojan" sobre cual es preferible) en prácticamente todos los casos en que se necesita anticoagulación. Se excluyen necesariamente, entre otros,  los pacientes con válvulas cardiacas artificiales, en los que estos Nuevos Anticoagulantes  Orales (NAO) NO están aprobados.
¿Y cual es la opinión de las Autoridades Sanitarias españolas, es decir, del Ministerio de Sanidad?. Pues el pasado mes de septiembre, la Agencia española del medicamento publicaba unas recomendaciones
(http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-aco-rev_05-09-12.pdf), que no recomiendo leer a profanos por su carácter técnico y farragoso. Pero que pueden resumirse así: el Sintrom continua siendo el tratamiento de elección para la prevención del tromboembolismo en pacientes con FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR, es decir en aquellos pacientes que también podrían usar los NAO. Y señala en que casos podrían o deberían los médicos recomendar los NAO, aunque su financiación por la Seguridad Social depende en cada caso de la Comunidad Autónoma correspondiente.
Esencialmente, se recoge lo que yo me imaginaba hace dos años: deben pasarse a los NAO aquellos pacientes con un mal control de INR (el análisis que se utiliza para ajustar la dosis de Sintrom, y que tanto incordio representa para muchos pacientes) o en aquellos en los que el Sintrom ha producido hemorragias o no ha sido capaz de evitar una embolia. Este análisis no es exhaustivo, pero bastante indicativo del contenido del documento para un profano, que es de lo que aquí se trata.
¿Quiere decir esto que el resto de los pacientes no pueden o deben tomar los NAO?. En mi opinión, en absoluto. Es un intento de homogeneizar criterios, pero choca frontalmente con las recomendaciones de las sociedades científicas, y debe mirarse más por el lado economicista que por el estrictamente científico. Es comprensible, el descalabro para las finanzas de la Seguridad Social que supondría si todos los pacientes cambiaran el Sintrom por los NAO, seria inmenso.
Pero si usted puede y quiere tomar un NAO y dejar el Sintrom, cientificamente no hay motivo para oponerse (dejo al margen algunas situaciones especiales, como el uso concomitante de antiagregantes plaquetarios, que su cardiólogo debe valorar antes de proceder al cambio de tratamiento).
Lo que pasa es que probablemente la SS no le va a pagar el medicamento. Pero esto ya es cuestión de dinero, no de ciencia. Si usted puede permitirse el pagar los aproximadamente 90 € que cuesta el tratamiento mensual con un NAO, es cosa suya hacerlo. Su cardiólogo seguramente no le pondrá inconvenientes (insisto, hay que valorar cada caso), y actualmente no hay motivo para oponerse de forma general.
Las cosas, evidentemente, pueden cambiar si en algún momento se descubren efectos indeseables de los NAO, pero eso pasa con cualquier fármaco novedoso. Y hoy donde estamos es aquí.
Hasta pronto!

YA ESTA AQUI EL PRADAXA!. ¿ADIOS AL SINTROM?

Bueno, el Pradaxa realmente ya estaba aqui desde hace tiempo, pero aprobado para otras indicaciones. Ahora, finalmente, el Pradaxa ha sido aprobado por el Ministerio de Sanidad (o como se llame ahora) para su uso en la prevencion de los accidentes cerebrovasculares asociados con la fibrilacion auricular, y los médicos ya lo podemos recetar libremente.
¿Significa eso que todos los pacientes que actualmente están tomando Sintrom deberian transferirse automatica y rapidamente al tratamiento con Pradaxa?. Bueno, puede ser opinable, pero en mi opinion no. Y voy a explicar porqué
El sintrom es un medicamento complicado de usar por los controles que requiere, eso es evidente. A cambio, llevamos tantos años usandolo, que cualquier médico con algo de experiencia sabe como enfrentarse a los problemas que origina. Sabemos como determinar su actividad (INR), solucionar los excesos de dosis (administrando vitamina K), y manejar los cambios a heparina cuando se requiera.
¿Y que pasa con el Pradaxa?. ¿Cuales son los beneficios y cuales los problemas a los que nos enfrentamos?
Los beneficios son unica y exclusivamente la no necesidad de realizar controles analiticos de INR para determinar la dosis adecuada a cada paciente, que como sabemos va cambiando en el tiempo.
Los inconvenientes pueden ser los siguientes:
1- Ausencia de una tecnica de analisis que nos permita comprobar el efecto real del Pradaxa en la coagulacion de la sangre. Esa técnica existe, pero no está a disposicion de la gran mayoria de centros sanitarios españoles.
2.- En caso de hemorragia, la unica solucion es transfundir plasma fresco. No hay antidoto especifico (como la Vitamina K para el sintrom)
3.- Aunque en los ensayos clinicos se determina que a igual eficacia entre el Sintrom y Pradaxa la seguridad es mayor para éste ultimo, estos datos deben ser confirmados por la práctica diaria, para lo que aun es pronto.
4.- Desconocemos en su gran mayoria las interacciones del Pradaxa con otros medicamentos. Y como no podemos medir la actividad de éste, es muy dificil que la experiencia nos ayude si no es a base de disgustos
5.- Los pacientes con prótesis valvulares no deben cambiar a Pradaxa, no se ha demostrado su eficacia y seguridad en estos pacientes especialmente en riesgo.
6.- Y finalmente, el costo de un tratamiento con Pradaxa es aproximadamente de 100 € mensuales, frente a los menos de 5 que cuesta el sintrom. Es cierto que a este precio hay que sumarle el costo de los controles analiticos, dificil de estimar en nuestra sanidad por la ausencia de costos reales en la seguridad social, pero teniendo en cuenta el grado de estandarizacion actual, estos controles deben salir bastante baratos.
Entonces, ¿a quien deberiamos dar Pradaxa?
Bueno, sigue siendo opinable, pero mi impresion es que la mayoria de los nuevos tratamientos van a ser con Pradaxa. El problema se produce con los antiguos, cambiar de sintrom a pradaxa. Deberia hacerse prioritariamente en aquellos pacientes que tienen dificultad importante para conseguir valores adecuados de INR, y en aquellos que tienen dificultades para hacerse los analisis en los plazos necesarios (medio rural, inmovilizacion por causas fisicas, etc). El resto, si estan bien controlados, que no tengan prisa. Cuanto más tiempo pase, mejor sabremos manejar el pradaxa y menos incertidumbres se plantearan al utilizarlo.
Y están en camino nuevos medicamentos que quiza eviten algunos de estos inconvenientes. O sea, que sin prisas.