DABIGATRAN (PRADAXA):¿ADIOS AL SINTROM?

Recientemente ha saltado a la prensa general la noticia de que un nuevo medicamento podría sustituir al popular y "anciano" Sintrom para prevenir la formación de coagulos en los pacientes con la arritmia denominada "fibrilacion auricular".
Ello ha provocado la natural expectación entre los numerosos pacientes que toman Sintrom, aunque en muchos de ellos las expectativas son superiores a la realidad.
Vamos a intentar explicar lo que significaria la aprobación de este medicamento , el Dabigatran, para su uso en los pacientes con fibrilacion auricular.
En pincipio, la única ventaja sería la posibilidad de eliminar los controles mensuales del Tiempo de Protrombina (INR) que exige el tratamiento con Sintrom. Por lo demás, los efectos son similares.
El ensayo clínico ahora presentado y que tanta expectación ha despertado, nos informa que el Dabigatran es similar al Sintrom tanto en eficacia como en efectos secundarios, pero sin la necesidad de ajustar la dosis a cada paciente, como ocurre con el Sintrom.
Todo lo demás sería, por lo que sabemos hasta ahora, similar. Es decir, que el riesgo de hemorragias, que es uno de los problemas que más preocupa a los pacientes que toman Sintrom (y a sus médicos!), persiste, porque es inherente al tratamiento con anticoagulantes, y el Dabigatran lo es.
Entonces, ¿que pacientes podrian beneficiarse del nuevo medicamento?. Pues, inicialmente, aquellos que tienen dificultades para mantener el INR en los valores recomendados, y que requieren cambios constantes en la dosificacion del Sintrom. A cambio, el costo es mucho más alto (se calcula que unas siete veces superior), por lo que suponemos que la Seguridad Social limitará su uso a estos pacientes.
Respecto a los pacientes que tienen prótesis (valvulas artificiales), el estudio no los incluye, por lo que de momento tendrán que seguir usando el Sintrom.
Con esto no quiero "echar un jarro de agua fria" sobre las expectativas creadas, pero si matizarlas. Que duda cabe que la aparición de un nuevo medicamento debe ser siempre bienvenida, porque enriquecerá nuestro arsenal terapeutico y nos dará más posibilidades de elegir a la hora de tratar a un paciente. Pero ello no significa que necesariamente todos los pacientes se beneficien del nuevo medicamento. No siempre lo antiguo es peor. Que se lo pregunten a la aspirina...

LOS BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES

Es relativamente frecuente que acuda a la consulta una persona preocupada porque en un Electrocardiograma (ECG) hecho de rutina, en un chequeo, o en un preoperatorio, le han encontrado un "Bloqueo Auriculo-Ventricular" de primer grado. Es una situación parecida a la que vimos en los "Bloqueos de Rama Derecha e Izquierda" (ver entrada).
El presunto paciente se encuentra estupendamente, pero eso de bloqueo...

Vamos a intentar explicarlo de forma comprensible.

El estímulo eléctrico que hace que el corazón lata parte de un nodo situado en la aurícula derecha, que se denomina nodo sinusal. De ahí llega a otro nodo, situado en la unión de las aurículas y ventrículos, que se llama nodo auriculo-ventricular, y posteriormente pasa a los ventrículos. Lamento repetir todo esto, ya expuesto en otras "entradas", pero es imprescindible para explicar lo que significa el "Bloqueo Auriculo-Ventricular" (Bloqueo A-V).

El tiempo que tarda el estímulo eléctrico en llegar desde el nodo sinusal al auriculo-ventricular lo podemos medir, como muchas otras cosas, en el electrocardiograma. Si este tiempo es mayor que lo considerado normal (20 milisegundos), entoncemos hablamos, erroneamente, de Bloqueo A-V de primer grado. Erroneamente, porque no hay bloqueo alguno. La señal eléctrica siempre llega a su destino y hace su función, que es conseguir un latido del corazón.

En otra entrada hablaremos de los Bloqueos A-V de 2º grado, en los que la señal SI se bloquea, y que suponen un problema distinto.

Las personas con un BAV de primer grado NO son enfermos, ni precisan de tratamiento alguno, ni de precauciones especiales, especialmente si están asintomáticos, es decir, se encuentran bien. Es una característica que se aprecia en el ECG y que no suele progresar a grados mayores de bloqueo. Ocasionalmente se les pide que hagan revisiones periodicas para comprobar que todo sigue bien. Es bastante inútil, porque en personas sanas la posibilidad de que esto ocurra es muy remota, y generalmente genera intranquilidad y sensacion de "enfermedad" en alguien que no lo está.

Por tanto, si a usted le han dicho que tiene un BAV de primer grado, no se preocupe demasiado. Si nunca ha visitado a un cardiólogo, hágalo, generalmente somos gente cordial y la visita no supondrá un trauma, pero si el cardiólogo le dice que no tiene nada, creaselo. Y salga de la consulta como una persona sana, no como un enfermo "in pectore".

Como siempre en Medicina, hay excepciones. En las personas "mayores", que toman medicamentos para la Tensión arterial, por ejemplo, puede ser conveniente, incluso necesario, hacer controles periodicos para comprobar que no ha empeorado su "bloqueo". Y si existen síntomas, como pérdidas de conocimiento, la cosa cambia, sea cual sea la edad del paciente. En estos casos, un Bloqueo A-V de primer grado puede ser un indicio de bloqueos más graves y necesitar un estudio más profundo.

LOS "STENTS" CORONARIOS (I)

En los últimos años, los "stents", palabra anglosajona que no ha encontrado adecuada traduccion al castellano, son de uso habitual en el tratamiento de los pacientes con problemas coronarios. Se podrían llamar "dispositivos intracoronarios", pero la verdad es que es mucho más sencillo hablar de "stents"; el tiempo es, en las consultas también, oro.
Cualquier paciente con problemas de riego coronario ha oido hablar de los stents, la mayoria incluso llevan alguno puesto. Vamos a intentar aclarar algunos de los conceptos que generalmente suscitan dudas, especialmente a los recién llegados al mundo del stent.

¿Que son los stents?: unos muelles que, al implantarse, dilatan las arterias obstruidas, consiguiendo que la sangre vuelva a circular libremente. Los "stents" se colocan mediante un cateterismo cardiaco (ver entrada correspondiente).
En el siguiente video, aunque está en inglés, se ve perfectamente como se coloca un stent http://www.youtube.com/watch?v=gvRtP3wl_AY

¿Cuantos tipos de stents hay?: fundamentalmente dos. Unos,compuestos exclusivamente de los metales usados (acero, cromo, ect) y otros, en los que el metal se recubre de un fármaco que se libera lentamente. Estos se llaman "recubiertos".

¿Son mejores los stents "recubiertos" que los "sencillos"?. No necesariamente. Como todo en medicina, tienen algunas ventajas (se obstruyen menos precozmente) pero tambien desventajas (se obstruyen más tardiamente).

¿Hay que poner stents en todas las obstrucciones coronarias?: Decididamente NO. Al contrario, los cardiólogos estamos un poco "de vuelta" de la moda de dilatar y poner stents a todas las obstrucciones coronarias. Estudios clinicos a largo plazo han demostrado que los resultados no son mejores en todos los casos.

¿El llevar un stent me supone alguna limitacion?: No. Solo las derivadas de su enfermedad coronaria. Los pacientes con stents pueden hacerse Resonancias Magneticas, pueden pasar por los arcos detectores de los aeropuertos (tranquilo, el stent no "pitará"), y en general, no tienen ninguna limitacion por el hecho de llevar el o los stents.

Seguiremos en una próxima entrega.

LA CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

En ocasiones, el cardiólogo sorprende a un paciente que tiene arritmias (habitualmente una fibrilación auricular) con la propuesta de hacerle una cardioversión eléctrica (CVE) para intentar quitarle la arritmia

Cuando se le explica que el procedimiento consiste en dormirle y administrarle un choque eléctrico, la sorpresa, y diríamos el miedo del paciente es habitualmente manifiesto. Miedo injustificado.

Vamos a ver para qué sirve y como se hace una CVE.

Cuando una persona presenta por primera vez una fibrilación auricular, muchas veces merece la pena intentar quitársela, ya que el procedimiento es sencillo, exento de complicaciones si se hace adecuadamente, y el premio consiste en volver al ritmo normal, al ritmo con el que funcionan la mayoría de las personas.

Esto es especialmente útil si el paciente tolera mal la fibrilación, pero en estos casos es más fácil hacerles ver las ventajas de recuperar el ritmo normal, ya que el paciente se encuentra mal y no le importa hacer casi cualquier cosa para encontrarse mejor. Es más difícil convencer al paciente que se encuentra bien, que no nota la fibrilación y que realmente no ve las ventajas de someterse a un procedimiento aparentemente complejo: anestesista, quirófano,despertar, choque eléctrico "como en las peliculas", en fin, un lío...

La CVE consiste en administrar un choque eléctrico al paciente, evidentemente dormido, ya que si no sería muy doloroso. Al recibir el choque eléctrico, el corazón se para, pero SIEMPRE vuelve a latir… Para que se pare definitivamente un corazón tienen que pasar cosas muy, muy graves; si no, siempre vuelve a latir. Y nuestra expectativa es que, al volver a latir, lo haga con el ritmo sinusal, el normal, el que todos deberíamos tener si no existiera la fibrilación auricular…

La CVE suele hacerse en un quirófano o en una Unidad de Cuidados Intensivos, en un lugar donde puedan tratarse eficazmente las posibles complicaciones, aunque estas sean sumamente infrecuentes. El paciente se duerme de forma rápida y completamente indolora, con un sedante que tiene un efecto muy, muy pasajero. Se pueden administrar varios choques eléctricos si no funciona a la primera, pero generalmente no se dan más de tres, como máximo. La mayoría de los pacientes consiguen recuperar el ritmo sinusal (el normal…) a la primera. Después, el paciente se despierta, suele bastar una horita hasta que está completamente despierto, y se va a casa, con o sin arritmia. Todo fácil, si se hace correctamente.

Así que recuperar el ritmo sinusal es, al menos teóricamente, fácil y sencillo. El problema es después mantenerlo.

Si el corazón ha perdido una vez el ritmo normal y ha pasado a un ritmo de fibrilación auricular, puede hacerlo nuevamente en cualquier momento, incluso si intentamos evitarlo administrando alguno de los escasos medicamentos de que disponemos para ello. Pero eso solo nos lo dirá el tiempo. Los cardiólogos podemos, y debemos, seleccionar los candidatos idóneos para una CVE, pero nunca podemos asegurar que el ritmo sinusal, el normal, se mantendrá en el tiempo.

Aun así, el procedimiento merece la pena en muchos casos. Yo personalmente, y supongo que la mayoría de los cardiólogos que hacen este tipo de procedimientos,conozco muchos casos de pacientes que han recuperado el ritmo normal después de una CVE y lo han mantenido durante años. También es cierto que, en otros casos, la fibrilación vuelve a los pocos minutos, horas o días.

Para hacer una CVE el paciente debe estar anticoagulado un mes antes y un mes después. Es decir, debe tomar el medicamento llamado SINTROM ®. El objetivo es evitar la UNICA complicación grave que puede tener una CVE, que es la embolia. Si el paciente no está anticoagulado correctamente, podría ocurrir que se hubiera formado un coágulo en el corazón, y que al producirse el cambio de ritmo este coagulo se soltara y produjera una embolia. Esta complicación, muy rara si se hacen las cosas bien, puede evitarse administrando anticoagulantes durante el tiempo suficiente para evitar de forma segura que haya coágulos en el corazón, generalmente durante un mes. Después de la CVE, al paciente deberá continuar el tratamiento con Sintrom ® otro mes al menos, y luego, el cardiólogo determinará si es posible suspenderlo con seguridad o no.

Después de una CVE, el paciente no tendrá molestias, acaso un pequeño escozor en el pecho debido a la descarga eléctrica, pero que se controla muy bien con cualquier crema grasa hidratante.

Con la “aventura” podrá haber conseguido recuperar el ritmo normal, o no. Pero habrá merecido la pena intentarlo, ya que la recompensa es buena y el riesgo bajo.

Animo a algún paciente que haya recibido una CVE a dejar sus impresiones, seguro que serán muy útiles para sus futuros "compañeros".

LOS BLOQUEOS DE RAMA DERECHA E IZQUIERDA EN EL ELECTROCARDIOGRAMA

Con relativa frecuencia acuden a las consultas de cardiología personas muy alarmadas porque en un Electrocardiograma (ECG) realizado de manera rutinaria, en un reconocimiento médico de empresa o en un estudio preoperatorio, se les ha encontrado un “Bloqueo en el corazón”. Ellos se encuentran bien, no notan síntomas de ningún tipo, pero eso del Bloqueo suena tan mal… Además en el Centro donde se les ha practicado el ECG les han recomendado acudir al cardiólogo.

Vamos a intentar explicar lo que estos “Bloqueos” significan. Para ello, si no recuerda muy bien la anatomía básica del corazón, repase el capítulo donde explicamos que existen dos Aurículas y dos Ventrículos, llamados derecho e izquierdo. Le será útil para facilitar la comprensión del problema, por otra parte bastante sencilla.
Las células cardiacas, para contraerse de forma sincrónica, necesitan de un estímulo eléctrico organizado, que vaya estimulando a cada célula en su momento adecuado. Este estímulo viaja desde donde se origina, habitualmente en una agrupación de células situadas en la Aurícula Derecha (Nodo sinusal), hasta alcanzar las células más distantes de los dos ventrículos, el derecho y el izquierdo. En la unión de las aurículas con los ventrículos, el estímulo pasa por otro grupo de células especiales que se llama Nodo Aurículo-Ventricular, y de ahí salen las dos ramas ventriculares, que se denominan Rama derecha e izquierda, dependiendo del ventrículo al que se dirijan. Esta red especial de conducción eléctrica recibe el nombre de “Sistema de His-Purkinje”, en homenaje a los científicos que lo estudiaron, y en concreto las dos ramas ventriculares se llaman “Haz de His”

El problema de los “Bloqueos de rama” consiste en que el estímulo eléctrico “viaja” más despacio por una rama ventricular que por la otra. Comenzaremos diciendo que realmente la palabra Bloqueo es inadecuada, ya que no se bloquea nada, el estímulo siempre pasa, pero lo hace más despacio. El término más correcto es el de “Retraso en la conducción por la Rama Derecha o por la Rama izquierda”. Este retraso, que puede ser más o menos importante, ocasionará unas alteraciones en el ECG que son bastante significativas y fáciles de detectar por cualquier médico entrenado en el informe de electrocardiogramas.
Resumiendo, no hay bloqueo ninguno, el estímulo eléctrico llega siempre a donde tiene que llegar, pero más despacio, ocasionando los cambios que se denominan “Bloqueos de Rama”.

Y ahora viene lo más relevante para los alarmados “enfermos”: ¿Qué importancia tienen?

Veamos. El Bloqueo de Rama Derecha del Haz de His (BRDHH) es muy frecuente en personas adultas, y su aparición generalmente no supone ningún tipo de enfermedad. Es menos común en jóvenes, aunque también puede verse.
Cuando se detecta un BRDHH, lo más importante es descartar que haya alguna alteración cardiaca que lo haya originado. Para ello lo más habitual es realizar un Ecocardiograma, que nos dirá si realmente existe alguna cardiopatía o es simplemente un Bloqueo de los que no tienen ninguna importancia, que es lo más habitual. El perfil de la persona determinará la necesidad de hacer el ECO o no. Si hay sospechas de enfermedades pulmonares, por ejemplo en varones fumadores, el ECO ayudará en el diagnóstico. Si no hay ninguna sospecha, el ECO puede no ser necesario. Como siempre, su cardiólogo es el que tiene que recomendarle si es precisa alguna exploración adicional o no.
Las personas con un BRDHH que no tienen patología cardiaca o pulmonar acompañante NO SON ENFERMOS, no necesitan tratamiento ni cuidados especiales, pueden hacer vida normal, incluido ejercicio físico, y en la mayoría de los casos no necesitarán hacerse revisiones periódicas por este motivo. El pronóstico es excelente, es decir, estas personas no tienen más probabilidades de tener enfermedades cardiacas que el resto, insistimos, siempre que se haya descartado una enfermedad previa como causa del “Bloqueo”.

El “Bloqueo de la Rama Izquierda del Haz de His” (BRIHH) es menos frecuente. Su aparición en personas jóvenes siempre debe ser motivo de estudio para descartar cardiopatías, generalmente mediante un ecocardiograma y algunas veces pruebas isotópicas. Es más común la asociación de enfermedades cardiacas con el BRIHH que con el BRDHH, pero también hay casos, bastante frecuentes, en que el BRIHH se encuentra en personas “normales”, o al menos en las que no somos capaces de encontrar ninguna enfermedad como causa. En estos casos no hay que hacer nada, simplemente explicarle al paciente que tiene esa “anomalía” en el ECG, para que si alguna vez se lo dicen de nuevo él (ella) ya lo sepa, no se alarme, e informe al médico de que ya conocía su existencia. Por la mayor frecuencia de asociación de enfermedades con el BRIHH, generalmente se recomienda a estas personas que se hagan una revisión periódica, aunque en realidad su existencia aislada TAMPOCO supone una enfermedad, y estos “pacientes” realmente NO LO SON.
Como es lógico, existen casos más complejos en los que la aparición de un Bloqueo de Rama si puede tener implicaciones importantes, pero esto suele ser en personas que ya estaban diagnosticadas de una cardiopatía, y, por tanto se escapa al objetivo de este articulo, dirigido especialmente a informar a las personas a las que accidentalmente se les encuentra el dichoso “Bloqueo de Rama” y quieren saber lo que esto significa y la importancia que tiene.

LOS MARCAPASOS

En cardiología, como en la Medicina en general, se dan algunas situaciones paradójicas. Es muy evidente en el caso de la Tensión Arterial y de las pulsaciones del corazón. Cuando tenemos que disminuir la tensión arterial a los pacientes hipertensos, disponemos de múltiples opciones de medicamentos eficaces. Pero cuando tenemos que subir la tensión a un paciente con tensión baja NO TENEMOS NIGUN MEDICAMENTO EFICAZ. Es por eso que los pacientes con sincopes vagales, pérdidas de conocimiento debidas a un descenso brusco de la tensión arterial no tienen ningún medicamento que les ayude a evitar estas desagradables, aunque generalmente no graves situaciones, las lipotimias.
En el caso de las pulsaciones del corazón ocurre lo mismo. Tenemos bastantes medicamentos con capacidad de reducirlas, pero ninguno por vía oral (por vía intravenosa si los hay, pero solo son útiles en caso de emergencia y durante poco tiempo) con capacidad de aumentarlas. De esta forma, aquellas personas que tienen un corazón con las pulsaciones excesivamente bajas y que hace falta aumentar, necesitan que se les ponga un dispositivo mecánico denominado MARCAPASOS.
No vamos a discutir a qué personas hay que ponerles un marcapasos, ya que a veces es una decisión terapéutica, es decir, a personas que ya han tenido síntomas como pérdidas de conocimiento o mareos intensos, y a veces es una decisión preventiva, para evitar que esto ocurra en personas que tienen un riesgo muy alto. Si su cardiólogo le recomienda ponerse un marcapasos, hágale caso, ya que es un artilugio sencillo de colocar y muy eficaz para controlar adecuadamente las pulsaciones del corazón.
Los marcapasos constan de un generador, el marcapasos en si mismo, al que se conectan uno o dos cables (a veces son tres, en situaciones especiales), que se introducen por una vena hasta el ventrículo derecho y/o aurícula derecha. Hay distintos tipos, pero el paciente no lo notará, ya que el efecto es siempre el mismo: regular las pulsaciones e impedir que el corazón lata por debajo del número que nosotros le marquemos, generalmente 60-70 latidos por minuto.
El generador se implanta debajo de la piel del musculo pectoral, habitualmente en el lado izquierdo del pecho. Se hace una incisión corta, de pocos centímetros, desde allí se pincha la vena por la que se introducirán el o los cables (si son uno o dos), que se llevan hasta el corazón con ayuda de rayos X y se fijan en el sitio elegido y adecuado. Después se conectan los cables al generador, se coloca éste debajo del músculo, se ajustan los parámetros de funcionamiento y se cierra la incisión. Todo este proceso no suele durar más de media hora y se hace con anestesia local. La estancia en el hospital generalmente es de un día, incluso se pueden poner ambulatoriamente, sin necesidad de dormir en el hospital.
Las complicaciones que pueden surgir al colocar un marcapasos son escasas y fáciles de solucionar habitualmente. La más frecuente es que se mueva alguno de los cables dentro del corazón y haya que recolocarlo, lo que exige abrir de nuevo la incisión. Más raramente se producirá un neumotórax, la entrada de aire en la pleura, que se debe a un pinchazo accidental en esta membrana cuando se busca la vena. Y, finalmente, la más rara y potencialmente más grave es que se infecten los cables y haya que retirarlos. Todas estas complicaciones son poco frecuentes, pero desgraciadamente los accidentes existen y hay que contar con ellos.
Suponiendo que todo haya ido bien, que es lo habitual, la pregunta obvia es: ¿Y después que?
Esta suele ser la principal duda y preocupación de la mayoría de las personas a las que se les coloca un marcapasos.
Pues después… nada. Las únicas molestias que el paciente nota son en los primeros días, hasta que se cierra la pequeña herida del pecho. Después el paciente, normalmente, no notará nada, excepto el pequeño bultito que percibe en el pecho si se toca. El marcapasos no necesita cuidados de ningún tipo, solo revisiones periódicas, que al principio pueden ser más frecuentes, hasta que se dejan los parámetros óptimos, pero luego son suficientes con periodicidad anual. Se hacen con un programador externo que se coloca sobre la piel, o sea que ninguna molestia para el paciente.
¿Y las precauciones? Pues mínimas. Se insiste habitualmente en evitar los arcos de los aeropuertos, porque son campos magnéticos muy potentes, pero el marcapasos, aunque se desprograme por la acción de un campo magnético, NUNCA deja de funcionar, y lo normal es que recupere su programación específica cuando se retira el campo magnético. Los teléfonos móviles, los microondas, etc., no deben ser motivo de preocupación. El paciente podrá hacer su vida completamente normal, y nadie notará que tiene un marcapasos, salvo en la piscina…, y a veces ni así.
Todos los pacientes a los que se implanta un marcapasos reciben una “Tarjeta Europea de portadores de Marcapasos”, en la que se hace constar la marca y modelo, el tipo de estimulación, etc., tarjeta que el paciente debe llevar siempre encima porque le puede ser muy útil a cualquier cardiólogo que tenga que atenderle en una situación de urgencia.
Los efectos del marcapasos se notan inmediatamente, y a veces la mejoría para el paciente es espectacular. En otros casos, el efecto del MP subiendo las pulsaciones hay que combinarlo con algún medicamento que las baje, situación que parece paradójica pero que es frecuentemente necesaria en pacientes que tienen episodios de taquicardia (pulsaciones altas) y bradicardia (pulsaciones bajas). Los inconvenientes, ya hemos dicho que mínimos. La duración del marcapasos es variable, pero nunca será inferior a 6-7 años, al cabo de los cuales habrá que reemplazar el generador. Esto se ve mediante las revisiones periódicas, que, entre otras cosas, nos dicen el estado de la batería.
En resumen, si su cardiólogo le recomienda ponerse un marcapasos, no lo dude. Es uno de los tratamientos más eficaces que conocemos, la posibilidad de complicaciones es mínima (y son generalmente leves) y las molestias leves y pasajeras.

LA FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA (I)

Ya vimos que la Fibrilación auricular (FA) se puede presentar de forma aguda (paroxística) o crónica. En la FA paroxística, el ritmo cardiaco normal, que llamamos sinusal, es sustituido por el ritmo anómalo de la fibrilación de una manera súbita. La duración de los episodios es variable, desde segundos hasta dias, y generalmente el ritmo vuelve a la normalidad espontaneamente, aunque en ocasiones es preciso administrar un tratamiento para conseguir quitar la fibrilación.
Habitualmente los pacientes notan la aparicion de la arritmia, ya que las pulsaciones suelen ser muy rápidas, pero esto no ocurre siempre, y en ocasiones los episodios pasan desapercibidos.

La FA paroxística puede presentarse tanto en pacientes que tengan enfermedades conocidas del corazon (por ejemplo de las valvulas, o un infarto), lo que es más fácil de entender, pero también puede aparecer en personas que tienen un corazón anatomicamente "sano", y en estos casos desconocemos las causas en la mayoría de los casos.

Cuando una persona tiene episodios de FA paroxística por primera vez, debe ser estudiado con cierta profundidad por un cardiólogo, para descartar enfermedades cardiacas como origen de la arritmia. Esto suele hacerse con un Ecocardiograma, quizá un Holter de ECG (ver entradas correspondientes) y a veces una prueba de esfuerzo, entre las pruebas más sencillas y habituales. Más raramente, será necesario recurrir a técnicas más complejas, como cateterismos. Si todo es normal, decimos que el paciente tiene una FA sin "cardiopatia estructural", es decir, que aparentemente el corazón es un corazón sano.

La evolución de una FA paroxística es bastante impredecible, ya que después de un primer episodio puede tardar meses o años en presentarse otro, pero es imposible de saber. Sólo el tiempo y la evolución de los episodios nos irá marcando la pauta a seguir y la necesidad de usar unos tratamientos u otros.

LA FIBRILACION AURICULAR

La Fibrilación auricular es una de las arritmias más frecuentes. Entendemos por arritmia cualquier alteración del ritmo normal del corazón (que denominamos, genericamente, ritmo sinusal, ya que los latidos se originan en el nodo de este nombre).

Logicamente, dentro de las arritmias las hay de distinta importancia, desde las puramente banales, como los extrasístoles aislados (ver entrada "extrasístoles"), hasta las más graves o mortales, como la Taquicardia ventricular o la Fibrilación ventricular (que no debe confundirse nunca con la Fibrilación auricular, objetivo de la "entrada" de hoy).

La Fibrilación auricular, como hemos dicho, es muy frecuente, especialmente en personas de edad superior a los 70 años, aunque también se ve en jóvenes. En esta arritmia desaparece el ritmo normal (recuerde, sinusal) y es sustituido por un ritmo caótico, en el que cada latido no guarda con el precedente ni con el siguiente una distancia más o menos constante, como ocurre en el ritmo sinusal.

En la imagen se pueden ver los dos ritmos: el normal, sinusal (tira de abajo) que es, valga la redundancia, "rítmico", con todos los latidos siguiendo una secuencia regular, mientras que en la fibrilación auricular (tira de arriba) no hay un ritmo determinado entre los latidos, con separaciones distintas entre cada uno de ellos.

Creemos que no es de interés para el profano discutir las causas de la fibrilación auricular, sino más bien sus consecuencias, y la repercusión que tiene en las personas que la presentan.

La fibrilación auricular puede presentarse de diversas formas, siendo las más frecuentes la paroxística y la crónica, o permanente.

En la Fibrilación paroxística, el ritmo normal (sinusal) es sustituido por el ritmo de la fibrilación de forma transitoria, con una duración más o menos larga, y la arritmia se quita habitualmente sola o tras la administración de medicamentos antiarritmicos. El paciente puede notar o no la arritmia, siendo en este ultimo caso más dificil de diagnosticar, ya que el paciente no acude al cardiólogo para consultar sus síntomas.

En la Fibrilación crónica, la arritmia ya es permanente. De nuevo, el paciente puede percibirla o no. No es infrecuente que la arritmia se diagnostique casualmente al realizar un Electrocardiograma con algún motivo diferente, como por ejemplo un estudio preoperatorio.

En próximas entradas hablaremos más en detalle de estas dos formas de presentarse la Fibrilación auricular.

LA ANGINA DE PECHO Y EL INFARTO DE MIOCARDIO (I).

Cuando las arterias coronarias no son capaces de aportar la sangre “oxigenada” que necesita el corazón para realizar correctamente su función de bomba, hablamos de la “ENFERMEDAD CORONARIA”. El término “CARDIOPATÍA ISQUÉMICA”, de uso más profesional, significa lo mismo, ya que “CARDIO” es el corazón, “PATÍA” en medicina quiere decir “enfermedad”, y la ISQUEMIA es la falta de aporte sanguíneo a un tejido. CARDIOPATIA ISQUÉMICA, por tanto, es la “enfermedad que se debe a una falta de aporte sanguíneo al corazón”.

La causa más frecuente de enfermedad coronaria es el depósito de placas de colesterol o ateromas en las arterias coronarias, proceso conocido como “arteriosclerosis” o “aterosclerosis”. Cuando las placas van creciendo se obstruye el vaso y disminuye su calibre, permitiendo el paso de cada vez menos sangre. La arteriosclerosis no afecta sólo a las arterias coronarias, sino que también es muy frecuente en las arterias cerebrales, renales, abdominales, de las extremidades, etc.

En la figura pueden verse dos grados diferentes de placas de arteriosclerosis. Imagínese una tuberia cortada de través. La placa de la izquierda es una placa de tamaño moderado, que permite a la sangre circular por aproximadamente un 50% de la luz arteria. En la placa de la derecha, la luz disponible ha ido disminuyendo, reduciendose a aproximadamente un 10%.

Cuando el miocardio no recibe la sangre necesaria se produce la ISQUEMIA, y la consecuencia más habitual es que aparezca el cuadro clínico de la ANGINA DE PECHO, caracterizado generalmente (hay excepciones) por un dolor u opresión en pecho, espalda, cuello, hombros o brazos. Si la falta de sangre es transitoria, cuando el equilibrio entre NECESIDAD y APORTE se restablece, todo volverá a la normalidad. Desaparece la ANGINA y el miocardio (recuerde, músculo cardiaco) sigue funcionando normalmente.

Pero si la ISQUEMIA o falta de riego es prolongada, se producirá un INFARTO DE MIOCARDIO, que es la muerte de las células que no han recibido la sangre necesaria durante mucho tiempo (necrosis). Esta muerte es irreversible, y, a no ser que el riego se restablezca rápidamente por el tratamiento administrado, las células nunca volverán a funcionar. El tejido muerto es sustituido por una cicatriz, que no tiene capacidad de contraerse, lo que significa que el músculo cardiaco pierde parte de su energía contráctil.
Obviamente, la importancia del infarto dependerá de la EXTENSIÓN y LOCALIZACIÓN de la zona muerta o NECROSADA. Cuanto mayor sea el infarto, peor, ya que más se reducirá la capacidad de bombeo del corazón; y en algunas localizaciones, como el tabique que divide a los dos ventrículos, puede ser todavía más dañino..

CALCULE SU RIESGO CARDIOVASCULAR

Las Tablas de Riesgo cardiovascular son útiles para identificar aquellas personas que están en grave riesgo de tener problemas en los próximos años. Aunque, como es evidente, son sólo orientativas, ya que tienen en cuenta algunos de los factors de riesgo cardiovascular,(FRCV), pero no todos.
En la tabla que aqui exponemos, que es la realizada para España por la Sociedad Europea de Cardiologia en colaboración con distintas instituciones epidemiológicas

http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.resumen?pident=13106180"

se tienen en cuenta:
-La Edad y Sexo (Hay tablas para hombres y mujeres)
-El hábito de fumar
-la Tensión arterial sistólica (Columna de la izquierda)
-El colesterol total (en milimoles por litro, que es una medida que no se usa mucho en España. Pero hay una escala de conversión a mg/dl abajo a la derecha, que nos indica, por ejemplo, que 250 mg/dl de colesterol equivalen aproximadamente a 6,5 milimoles por litro)

Lo que la tabla nos indica es el Riesgo de Muerte por una enfermedad cardiovascular en los próximos diez años

Insisto en que estas tablas son meramente orientativas, incluso criticadas, pero si usted se decide a echar un vistazo a su riesgo y aparecen colores rojos, sería de lo más recomendable que haga una visita a su cardiólogo, porque excepto la edad y el sexo, ¡todo lo demás se puede mejorar!
En este enlace podrá encontrar la Tabla más facilmente legible

http://www.revespcardiol.org/Images/25v60n05/25v60n05-13106180tab04.gif

LAS DISLIPEMIAS: COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS (II)

Los TRIGLICÉRIDOS son otro tipo de grasas que circulan por la sangre. Constituyen también un factor de riesgo coronario, y por tanto deben mantenerse en valores normales (inferiores a 150 mg/dl), independientemente del colesterol.

Aunque la relación causa-efecto de la elevación de triglicéridos en sangre con la presencia de arteriosclerosis es menos evidente que en el caso del colesterol, se acepta que el aumento de los triglicéridos en sangre (hipertrigliceridemia) constituye un factor de riesgo cardiovascular independiente. También se acepta que la reducción de los niveles de triglicéridos en sangre reduce la morbimortalidad (aparicion de enfermedad y/o muerte) por causas coronarias.

La hipertrigliceridemia está muy relacionada con la obesidad y con la diabetes mellitus del adulto. Puede combinarse con otras alteraciones de los lípidos, o mostrarse aislada.

Además, los triglicéridos están relacionados con la aparición de enfermedades pancreáticas, por lo que, en todo caso, deben mantenerse por debajo de niveles de 500 mg/dl, a partir de los cuales el riesgo de pancreatitis es muy alto.

Para conseguir estos objetivos es preciso en muchos casos combinar las medidas dietéticas con la toma de medicamentos específicos. Ambas medidas son complementarias: el hecho de que los modernos fármacos sean tan eficaces y consigan niveles de colesterol excelentes no excluye la necesidad de mejorar la calidad de la dieta.

En otra "entrada" de este blog encontrará algunos consejos dietéticos útiles para pacientes con triglicéridos altos

LAS DISLIPEMIAS: COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS (I)

Se denomina dislipemia a las situaciones en la que los niveles de lípidos (grasas) en sangre están alterados, generalmente aumentados. Los lípidos más importantes son el colesterol, que tiene diferentes fracciones, y los triglicéridos. En España los niveles de lípidos se suelen expresar como miligramos por decilitro (un decilitro equivale a 100 centímetros cúbicos). Es posible que usted vea en sus análisis el colesterol expresado en milimoles por decilitro, que se usa más en Estados Unidos, pero nos vamos a limitar aquí a la unidad en miligramos, repetimos que la más       frecuentemente usada en España.

 

El  aumento de los niveles de colesterol en sangre es uno de los factores de riesgo más importante para la aparición de enfermedades cardiovasculares.

 

Existen diversos tipos de colesterol. La suma de los valores de todos ellos  es lo que se denomina COLESTEROL TOTAL, siendo las dos fracciones más importantes el COLESTEROL LDL (siglas en inglés de Low Density Lipoproteins) y el COLESTEROL HDL (High Density Lipoproteins)

 

El Colesterol total debe, en líneas generales, ser menor a 200 mg/dl

El Colesterol HDL es el llamado “colesterol bueno”, ya que tiene efectos protectores sobre las arterias. Debe ser superior a 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres

El Colesterol LDL aceptable , en cambio, puede variar según el perfil de los pacientes.

 

Los valores de colesterol son frecuentemente una fuente de confusión cuando los pacientes ven el resultado de sus análisis. Así, muchos no entienden que, a igualdad de cifras, en unos casos se recomiende tratamiento con medicamentos y en otros no. La explicación es bastante obvia.

 No es lo mismo encontrar niveles elevados de colesterol en una persona con múltiples factores de riesgo (fumador e hipertenso, por ejemplo) que en otra sin ellos. La actuación deberá ser más agresiva cuantos más factores de riesgo se acumulen, por lo que los niveles aceptables de colesterol variarán de persona a persona. Por tanto, será su  médico el que debe determinar si usted tiene los niveles correctos o necesita reducirlos para disminuir el riesgo de tener enfermedades cardiovasculares.

  Desgraciadamente, hay pocos medicamentos eficaces para aumentar de forma sustancial los   niveles del colesterol “bueno”, el HDL. Por ello, estas personas deben mejorar sus hábitos de vida, haciendo más ejercicio, manteniendo su peso ideal y mejorando su dieta.

 

Afortunadamente, sí disponemos de medicamentos muy eficaces para reducir los niveles del colesterol “malo”, el LDL, cuando se necesita. El “cuando” se necesita utilizar estos medicamentos variará según los casos, dependiendo el perfil de riesgo del paciente.

El nivel recomendado en la actualidad para el colesterol LDL (el “malo”) se establece según el número de factores de riesgo cardiovascular (FRC) que tenga el paciente. Cuantos más acumule, más bajo debe tener el LDL. A este efecto se consideran como principales factores de riesgo la HTA, el tabaquismo y el tener un colesterol HDL bajo. Por tanto:

 

-Personas sin ningún FRC pueden tener un LDL de hasta 160, y no se inicia tratamiento con medicamentos de inmediato hasta que no tienen 190 mg/dl

-Personas con un FRC pueden tener hasta 130 mg /dl de LDL

  -Personas con dos o más FRC deben tener menos de 100 mg/dl de LDL. En este nivel se incluye a todos los diabéticos, que por el hecho de serlo ya tienen un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, y a todos los pacientes diagnosticados de arteriosclerosis, a cualquier nivel arterial: carótidas, renales, coronarias, aorta, etc, para prevenir la progresión de la enfermedad.

 

 

 

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Los seres vivos necesitan energía para realizar sus funciones vitales. La energía se obtiene transformando los nutrientes que recibimos en los alimentos. Para esta transformación se necesita, entre otras cosas, oxígeno. El oxígeno se adquiere por la respiración, se absorbe en los pulmones, es recogido por los glóbulos rojos, o hematíes, y mediante el sistema circulatorio es enviado a todos los tejidos.
El corazón es la “bomba” que hace que la sangre, y por tanto los glóbulos rojos y el oxígeno que estos contienen, se distribuya por todo el cuerpo. Para ello tiene que realizar las siguientes misiones:
- Recoger la sangre que ya ha cumplido su misión (“venosa”), y por tanto está ya desprovista de oxígeno.
- Enviar esta sangre venosa a los pulmones, donde se cargará de nuevo de oxígeno.
- Recoger esta sangre oxigenada (“arterial”) y, sin que se mezcle con la venosa,
- Enviarla a los tejidos para continuar el ciclo de oxigenación.

La forma de que las dos sangres, la arterial y la venosa, no se mezclen, es tener dos circuitos completamente independientes.
- Así, el “corazón derecho”, formado por la aurícula y el ventrículo derecho, recogen la sangre venosa y la envían a los pulmones a través de la válvula pulmonar, que comunica el ventrículo derecho con la Arteria pulmonar.
- Y el “corazón izquierdo”, formado por la aurícula y el ventrículo izquierdo, recogen la sangre oxigenada o arterial, y la envían a todo el organismo mediante la gran arteria Aorta, que sale desde el ventrículo izquierdo, del que está separado por la válvula aórtica.
En condiciones normales estos dos circuitos son completamente estancos. La aurícula derecha sólo se comunica con el ventrículo derecho mediante la válvula tricúspide, y la aurícula izquierda con el ventrículo izquierdo por la válvula mitral. GRÁFICO 1


El corazón se compone de ENDOCARDIO, que es la capa de células que recubre POR DENTRO las cavidades cardiacas, de MIOCARDIO, que es el músculo que, al contraerse, permite ejercer la función de bomba y de PERICARDIO, que es la capa celular que envuelve POR FUERA el corazón.

Como a su vez el corazón también necesita oxígeno, y mucho, para poder contraerse unas 100. 000 veces por día, existen unas arterias que son las encargadas de llevar la sangre “fresca”, recién oxigenada, hasta el miocardio. Son las arterias coronarias, que, al igual que las cavidades, también son CORONARIA DERECHA y CORONARIA IZQUIERDA. Estas arterias principales van por la superficie del corazón, y progresivamente se van ramificando en otras más pequeñas que penetran en el músculo cardiaco para llevar la sangre a todas las células del mismo.

Las arterias son unas “tuberías” muy especiales, ya que no son rígidas, sino elásticas. La capa muscular que tienen todas las arterias permite a éstas dilatarse o contraerse en función de las necesidades de aporte de sangre a los diferentes órganos. Existen circunstancias en las que las arterias, incluso aparentemente sanas, se contraen excesivamente, llegando incluso a cerrarse del todo e impidiendo el paso de flujo sanguíneo a su través. Estas contracciones inadecuadas se denominan “espasmos”, y pueden ser causa de problemas coronarios graves, bien “per se” o complicando la presencia de obstrucciones fijas por arteriosclerosis, como veremos más adelante.

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LAS TAQUICARDIAS (III)

Cuando una persona cree que tiene taquicardias, lo primero que debe comprobar es que efectivamente las tiene. Como dijimos en el primer apartado dedicado a las taquicardias, se considera que se tiene taquicardia cuando las pulsaciones están por encima de los 100 latidos por minuto.

La forma más sencilla y al alcance de todos para saber si efectivamente se tienen taquicardias es contarse las pulsaciones, lo que se suele llamar “tomarse el pulso”. Esto puede hacerse en cualquier circunstancia, con la sola ayuda de un reloj con segundero, y permitirá al propio paciente o a un acompañante, comprobar la velocidad que tiene su corazón. Si ésta es inferior a 100, entonces no hay taquicardia, simplemente se perciben las pulsaciones como rápidas, pero habitualmente sin mayor importancia. Si la frecuencia es entre 100 y 120, generalmente la taquicardia será sinusal, que como hemos dicho, suele deberse a problemas ajenos al corazón, la mayoría de las veces relacionados con la ansiedad o el estrés. Y si la frecuencia supera los 140-150 por minuto, entonces la posibilidad de que se trate de una verdadera taquicardia paroxística es alta, especialmente si el paciente nota que se le quita “de golpe”.

En caso de duda, debe acudir al cardiólogo, exponiéndole sus síntomas con claridad. El diagnóstico puede requerir paciencia, hasta que se consigue registrar la taquicardia en un electrocardiograma o en un Holter. Posiblemente se le hagan también pruebas diagnosticas adicionales, como un ecocardiograma, para descartar que haya alguna enfermedad asociada.

El correcto diagnóstico de una taquicardia paroxística es importante, ya que las posibilidades de curación son muchas. Las denominadas “taquicardias paroxísticas supraventriculares” pueden curarse, en la mayoría de los casos, mediante un “Estudio electrofisiológico” (abreviadamente EEF), procedimiento que consiste en introducir un catéter hasta el corazón, a través de la vena femoral, en la ingle. Una vez en el sitio adecuado, se intenta reproducir las taquicardias mediante estímulos eléctricos (¡no se asuste, no duelen ni dan calambre!), y, si se consigue, se analizan con precisión las causas de la misma y su posible solución. Esta será, generalmente, lo que se llama una “ablación”, que consiste en “quemar”, mediante calor aplicado puntualmente, a las células responsables del comienzo o perpetuación de la taquicardia. Este procedimiento, que explicado así puede parecer muy complejo y peligroso, no lo es si se realiza por cardiólogos expertos, denominados electrofisiólogos, y que se dedican casi en exclusiva a practicar este tipo de exploraciones y tratamientos.

El EEF puede ser largo, ya que todo se hace según un protocolo y con sumo cuidado, y a veces desagradable en cuanto a que es poco grato estar en una camilla sin moverse durante dos o tres horas; se realiza con anestesia local para que no duela el pinchazo en la ingle, pero el paciente está despierto, ya que a veces tiene que colaborar (tose, respira…). Por lo demás es indoloro, aunque algunos pacientes refieren dolor tolerable en el momento de la ablación. Y si todo va como debe, el paciente saldrá curado, es decir, desaparecerán las taquicardias para siempre, sin necesidad de tomar medicación para el resto de su vida, como en otras enfermedades. Un pequeño porcentaje de casos, puede estimarse en menos de un 5%, tendrán de nuevo taquicardias y posiblemente necesitarán repetir el EEF. Esto puede deberse a varias causas, la más frecuente a que no se hayan quemado “todas” la células que producen la taquicardia, ya que siempre es mejor quedarse corto que pasarse al hacer la ablación. Si esta es la causa, a la segunda “irá la vencida” con casi total seguridad.

Terminamos aquí la descripción de las “Taquicardias paroxísticas supraventriculares”. Obviamente, me he limitado a exponer conceptos generales y relativamente sencillos de entender, ya que a veces la complejidad es muy alta. Si tiene alguna duda (recuerde, nada de tratamientos particularizados), mándeme un correo e intentaré resolverla o aconsejarle la mejor manera de abordarla.

LAS TAQUICARDIAS (II)

Cuando el corazón late más rápido de lo habitual, sin que haya un motivo aparente para ello, lo más probable es que exista un estímulo externo que provoque ese aumento de pulsaciones. Este estímulo puede ser perceptible por el paciente (ansiedad, “nervios”) o imperceptible (por ejemplo un aumento de hormona tiroidea circulante, el llamado hipertiroidismo). Estas taquicardias de causa externa al corazón son las llamadas sinusales, es decir, el ritmo cardiaco es normal, sólo que más rápido (el ritmo sinusal es el ritmo normal del corazón). Generalmente estas taquicardias no son nunca muy rápidas, la frecuencia cardiaca raramente pasa de 120-130 latidos por minuto, y se ponen y se quitan “poco a poco”, es decir, el paciente no logra identificar un  momento en el cual "comienza" o  “desaparece” la taquicardia.

 En caso de precisar algún tipo de tratamiento, éste debe ir dirigido hacia la causa primaria de la taquicardia, ya que el corazón, en estos casos, no es el culpable de las taquicardias, sino, podríamos decir, la víctima.

Pero existe otro tipo de taquicardias, menos frecuentes, en los que el corazón sí es el culpable de las taquicardias. Hablamos de las llamadas “Taquicardias paroxísticas”. En medicina, un paroxismo es algo que se pone y se quita, que no permanece. Existen diversos tipos de taquicardias paroxísticas, pero las más habituales son las “Taquicardias paroxísticas supraventriculares” y la “Fibrilación auricular paroxística”. Hablaremos en otro apartado de la Fibrilación auricular, y nos referiremos aquí a las “Taquicardias paroxísticas supraventriculares”.

 En estos casos, se establece como un cortocircuito dentro del corazón, de forma que el ritmo ya no es el normal (recordemos, sinusal), sino un ritmo patológico, una enfermedad real, aunque afortunadamente con muchas posibilidades de curación. En estos pacientes, las taquicardias son caprichosas, no responden a ningún estimulo identificable por el paciente, se ponen y se quitan “de golpe”, y la frecuencia cardiaca suele ser muy alta, superior a los 140-150 latidos por minuto. La duración es variable, desde unos pocos segundos hasta horas, y en ocasiones no se quitan solas, sino que el paciente necesita ir a un centro hospitalario, donde, una vez identificado que se trata de una taquicardia paroxística, se le podrá poner algún medicamento intravenoso que corta de manera muy eficaz la taquicardia. No siempre es fácil, incluso para un cardiólogo experto, diferenciar una "taquicardia sinusal" rápida de una "taquicardia paroxística"

Aunque estas taquicardias no suponen, en general, un riesgo vital para el paciente, si pueden crear una situación de angustia por el miedo a tener un episodio en situaciones incómodas, por ejemplo, en un avión, o de vacaciones en algún sitio exótico, donde sea difícil recurrir a ayuda médica en caso necesario.

Las taquicardias paroxísticas a veces son difíciles de diagnosticar, ya que se necesita de un electrocardiograma en el momento de la taquicardia para hacer el diagnóstico, y esto puede ser difícil de conseguir si los episodios de taquicardia son cortos y no da tiempo a llegar a un centro hospitalario antes de que se quite la taquicardia y todo vuelva a la normalidad. La utilización de un Holter de 24 horas (ver apartado de pruebas diagnósticas) puede ayudarnos, pero se trata de una lotería, ya que la taquicardia puede aparecer o no durante la grabación del Holter. Un estudio positivo (aparece la taquicardia) nos confirmará el diagnóstico, pero uno negativo en absoluto lo descarta. En estos casos de taquicardias paroxísticas de corta duración, el paciente no suele correr ningún riesgo, ya que el corazón soporta (si no hay otra enfermedad concomitante) sin problemas las altas frecuencias si la duración es corta. 

En una próxima entrega hablaremos del tratamiento de las Taquicardias paroxística